ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΑΡΘΡΟΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (NEWSREVIEW)                                                           Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 2011:32,1.  Available at http://www.idea-lab.gr/newslet201103201.htm

 

 

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting

Ενδιαφέρουσες ανακοινώσειςΑνοσολογία της σαρκοείδωσης

Αντώνης Παπακωνσταντίνου

 

 

Νέα μέθοδος διάγνωσης της αλλεργίας στην αραχίδα (φυστίκι)

New test for peanut allergy a step forward

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting: Abstract 267.  Presented 19 March 2011.

Μια νέα εργαστηριακή εξέταση που προσδιορίζει IgE αντισώματα έναντι συγκεκριμένων πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας (αράπ. φυστικιού) είναι περισσότερο αξιόπιστη από τις παλιότερες στην ανίχνευση ασθενών με σοβαρές αλλεργίες.

Σε μελέτη των Wood et al, που διεξήχθη στο Johns Hopkins Pediatric Allergy Clinic μεταξύ των ετών 2003 και 2010, ελέγχθηκαν 61 παιδιά για ειδικά IgE αντισώματα έναντι 4 πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας: Arah1, Arah2, Arah3 και Arah8.  Χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος ImmunoCAP.  Ολοι οι ασθενείς ήταν θετικοί με τη μέθοδο RAST στην αραχίδα (ειδική IgE 35 kUa/L) και υποβλήθηκαν σε δοκιμασία πρόκλησης με αραχίδα κατά τη διάρκεια της μελέτης.

Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η μέτρηση της ειδικής IgE για αραχίδα με την κλασσική μέθοδο δεν ήταν αξιόπιστος δείκτης όταν συγκρίθηκε με τα αποτελέσματα του τεστ πρόκλησης.  Συγκεκριμένα τα παιδιά με αρνητικό τεστ πρόκλησης είχαν διάμεση τιμή ειδικής IgE 1,32 kUa/L.  Η διάμεση τιμή για τα παιδιά με θετική δοκιμασία πρόκλησης ήταν 1,34 (p=0,50).  Δηλαδή δεν υπήρχε στατιστική διαφορά τιμών ειδικής IgE για την αραχίδα μεταξύ των δύο ομάδων.

Η εξέταση για ειδικές IgE έναντι των πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας έδειξε ότι αυξημένα επίπεδα ειδικής αντι-Arah2 πρωτεΐνης ανευρίσκονται σε όσους έχουν αρνητικό τεστ πρόκλησης σε σύγκριση με τους θετικούς (p<0,01).  Συγκεκριμένα υψηλή Arah2 ανιχνεύει μέχρι 86% των αρνητικών στη δοκιμασία πρόκλησης.

Αντίθετα, τα ειδικά IgE αντι-Arah8 αντισώματα ήταν αυξημένα στους ασθενείς με θετικό τεστ πρόκλησης, δηλ. η υψηλή τιμή ειδικής αντι-Arah8 IgE είναι ενδεικτική αληθούς αλλεργίας στην αραχίδα.  Όταν το αποτέλεσμα αυξημένης Arah8 συνδυάστηκε με φυσιολογική τιμή Arah2 ανίχνευσε σωστά το 94% των ασθενών με θετική δοκιμασία πρόκλησης.

 

Οι ασθματικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιοπάθειας και διαβήτη

Asthmatics have an increased risk for heart disease, diabetes

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting: Abstract 293. Presented 20 March 2011

Η πρώτη πληθυσμιακή μελέτη για το άσθμα και τις συναφείς προφλεγμονώδεις καταστάσεις αποκάλυψε ότι οι ασθματικοί έχουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη και 50% μεγαλύτερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου από τους μη ασθματικούς.

Χρησιμοποιήθηκε το αρχείο του Rochester Epidemiological Project, μιας βάσης δεδομένων που υπάρχει στη Mayo Clinic στο Rochester, Minnesota, για τη μελέτη ενηλίκων και παιδιών με άσθμα.  Οι ασθματικοί είχαν νοσηλευτεί και υποβληθεί σε θεραπεία μεταξύ των ετών 1964 και 1983.  Εξετάστηκε η επίπτωση καρδιοπάθειας, διαβήτη, ρευματοειδούς αρθρίτιδας και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.  Συνολικά στη μελέτη περιλήφθηκαν 2400 ασθματικοί ασθενείς και 4800 μάρτυρες που δεν παρουσίασαν άσθμα.

Η έρευνα στηρίχθηκε στην υπόθεση ότι ίσως το άσθμα, με την έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως της ιντερλευκίνης-6, παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση στεφανιαίας νόσου.  Επί πλέον οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες των Th-17 κυττάρων, που εμπλέκονται στην εξέλιξη του άσθματος (IDEA Medical Newsletter 2009:3,1. Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20090301.htm), αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για εμφάνιση ρευματοειδούς αρθρίτιδας και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για σακχαρώδη διαβήτη και στεφανιαία νόσο ήταν 2,12 και 1,46 αντίστοιχα (p=0.00002 και p=0,027).

Ο σχετικός κίνδυνος για ρευματοειδή αρθρίτιδα ήταν 1,4 και για φλεγμονώδη νόσου του εντέρου 1,3 αλλά οι τιμές αυτές δεν δείχνουν στατιστικά σημαντική απόκλιση.  Οι συγγραφείς πιστεύουν πως το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται στο μικρό δείγμα πασχόντων από ρευματοειδή αρθρίτιδα ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αφού οι ασθένειες αυτές είναι πολύ σπανιότερες από το άσθμα.

Περίληψη

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.  Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής.  Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2 κύτταρα.  Ο ρόλος των Treg κυττάρων καθώς και των μηχανισμών της συμφυούς ανοσίας παραμένει αβέβαιος.  Τέλος μεγαλύτερες προσπάθειες πρέπει να καταβληθούν προκειμένου να διευκρινιστούν οι μηχανισμοί ίνωσης στη σαρκοείδωση.

 

Εισαγωγή

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό κοκκιωμάτων (φυμάτια) χωρίς τη χαρακτηριστική κεντρική νέκρωση της φυματίωσης (τυροειδοποίηση).  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.

Ανοσοπαθολογία

Ο σχηματισμός κοκκιωμάτων αρχίζει από τα φαγοκύτταρα της συμφυούς ανοσολογικής απόκρισης που εκφράζουν υποδοχείς αναγνώρισης προτύπου, όπως είναι οι υποδοχείς δίκην toll (TLR)..  Τα φαγοκύτταρα προσπαθούν να ενσωματώσουν το υποκινητικό παθογόνο και να προετοιμάσουν τo προσαρμοζόμενo ανοσοποιητικό σύστημα παρουσιάζοντας τα ξένα αντιγόνα στην επιφάνεια των MHC μορίων τάξης Ι ή ΙΙ.  Ανάλογα με το παθογόνο αίτιο και διάφορους γενετικούς παράγοντες και επιγενετικούς παράγοντες η επικρατούσα προσαρμοζόμενη άνοση αντίδραση είναι Th1 είτε Th2 είτε Th17, ανάλογα με τον τύπο των Τ κυττάρων που ενεργοποιούνται.  Όταν επικρατεί η ενεργοποίηση των Th1 κυττάρων αναφερόμαστε σε Th1 άνοση απόκριση (εδώ βιβλιογραφία από ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ).  Η επακόλουθη απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών από τα κύτταρα της συμφυούς και της προσαρμοζόμενης ανοσίας κατευθύνει το σχηματισμό κοκκιωμάτων.

Στη σαρκοείδωση τα κοκκιώματα αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, μονοπύρηνα και CD4+ Τ κύτταρα με λίγα περιφερικά CD8+ Τ κύτταρα.  Το ποσοστό των Τ λεμφοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) είναι αυξημένο και τυπικά αποτελεί το 20-60% του συνολικού αριθμού κυττάρων.  Επικρατούν τα CD4+ κύτταρα και ο λόγος CD4+:CD8+ κυττάρων που φυσιολογικά είναι 2:1 σε ασθενείς με σαρκοείδωση ανέρχεται σε > 3:1.

Th1 πόλωση

Είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι η κοκκιωματώδης φλεγμονή της σαρκοείδωσης συνδέεται με μεγάλη παραγωγή κυτταροκινών που συνοδεύουν την Th1 άνοση απόκριση (Th1 πόλωση).  Η έκκριση IL-12, IL-18 και IL-27 που ενισχύουν την Th1 απόκριση είναι αυξημένη.  Ιδιαίτερα αυξημένη είναι η έκκριση ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) που είναι η χαρακτηριστική κυτταροκίνη που εκκρίνεται από τα βοηθητικά Τ κύτταρα τύπου 1.  Η IFN-γ ενεργοποιεί τα μακροφάγα και δρα συνεργικά με άλλες κυτταροκίνες (όπως ο TNF) στη θανάτωση των μικροβίων.  Οι ιντερλευκίνες IL-2 και IL-15, που επίσης υπερεκκρίνονται στη σαρκοείδωση ενισχύουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων και ελαττώνουν το ρυθμό απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) τους.  Τα CD8+ T κύτταρα που εκφράζουν την IFN-γ συμβάλλουν στη Th1 πόλωση που παρατηρειται στη σαρκοείδωση.  Στα ίδια πλαίσια στους πάσχοντες εμφανίζεται αυξημένη παραγωγή του μεταγραφικού παράγοντα STAT1, που ρυθμίζει τη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων. (Όταν μπεί η βιβλιογραφία να αλλαχθεί η σειρά αυτών των ιντερλευκινών για να μη μοιάζει με το αρχικό κείμενο).

Αντίθετα οι ιντερλευκίνες IL-4 και IL-5 των Th2 κυττάρων υποεκκρίνονται.  Ομοίως υποεκκρίνονται στον τόπο της φλεγμονής οι περισσότερες χημειοκίνες και οι υποδοχείς χημειοκινών που σχετίζονται με την Th2 άνοση απόκριση.  Εξαίρεση, τουλάχιστον για μια υποομάδα ασθενών, αποτελεί η IL-13 που επίσης παράγεται από τα Th2 T λεμφοκύτταρα.

Ο ρόλος των Th17 στη σαρκοείδωση παραμένει αδιευκρίνιστος.  Έχει αναφερθεί από ορισμένους συγγραφείς ότι, εκτός από την Th1 πόλωση, τα CD4+ κύτταρα του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος παρουσίαζαν χαρακτηριστικά συμβατά με Th17 πόλωση και πιθανόν τα Th17 Τ κύτταρα συμμετέχουν στο σχηματισμό κοκκιωμάτων.  Αντίθετα σε άλλη εργασία βρέθηκε μειωμένη έκφραση του mRNA της IL-17A στα CD4+ βρογχοκυψελιδικά κύτταρα σε πάσχοντες από σαρκοείδωση σε σχέση με φυφυσιολογικούς μάρτυρες.  Γενικά όλα τα ως σήμερα γνωστά εργαστηριακά ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι η σαρκοείδωση είναι νόσημα που χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από Th1 πόλωση.

Επί πλέον οι κλινικές παρατηρήσεις ενισχύουν την άποψη ότι η Th1 πόλωση είναι τυπικό και παθογενετικό γνώρισμα της σαρκοείδωσης.  Η θεραπευτική χρήση βιολογικών παραγόντων που ενισχύουν την Th1 απόκριση, όπως οι IFN-α, IFN-γ και IL-2 σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση πρωτοεμφανιζόμενης ή υποτροπιάζουσας σαρκοείδωσης.  Το ίδιο έχει παρατηρηθεί με την αποκατάσταση της ανοσίας μετά από χορήγηση εντατικής αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART).  Τέλος η συσχέτιση της σαρκοείδωσης με την 5q-μυελοδυσπλασία με εξάλειψη γονιδίων που κωδικοποιούν Th2 κυτταροκίνες, όπως η IL-4, ενισχύουν τη σημασία της Th1 πόλωσης στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.

Ρόλος του TNF

Ο παράγων νέκρωσης όγκων (TNF) έίναι γνωστός μεσολαβητής σχηματισμού κοκκιωμάτων.  Κύτταρα από πνεύμονα ασθενών με σοβαρή ή προϊούσα σαρκοείδωση απελευθερώνουν ex vivo μεγαλύτερες ποσότητες TNF σε σχέση με ασθενείς στους οποίους η νόσοςείναι ανενεργός.  Θεραπεία με αναστολείς του TNF σε πάσχοντες από σαρκοείδωση είχε ως αποτέλεσμα βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και υποχώρηση των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων, γεγονός που τεκμηριώνει τη σημασία αυτής της κυτταροκίνης στην παθογένεια της νόσου.  Αντίθετα άλλες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως η IL-1, o MIF και η IL-6, αν και υπερεκκρίνονται, δεν έχουν ξεκάθαρα ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.

Παράλληλα με την υπερέκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών σε πάσχοντες από σαρκοείδωση παρατηρείται υπερπαραγωγή από τα κύτταρα του πνεύμονα μεταγραφικών παραγόντων της οικογένειας NFκΒ.  Αντίθετα υπάρχει ελαττωμένη παραγωγή του αντιφλεγμονώδους μεταγραφικού παράγοντα PPAR-γ.

Ανοσορρυθμιστικά κύτταρα

Τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Treg) περιορίζουν την άνοση απόκριση καταστέλλοντας τη λειτουργία τόσο των υπεύθυνων παρουσίασης αντιγόνου κυττάρων όσο και των τελικών Effector T κυττάρων.  Μια ομάδα αυτών των φυσικά υπαρχόντων κυττάρων είναι FoxP3 θετικά καταστέλλουν την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αναστέλλουν το σχηματισμό κοκκιωμάτων in vitro. (να βάλω βιβλιογραφια ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ)

Σε ασθενείς με σαρκοείδωση βρέθηκε ότι είναι ελαττωμένος ο αριθμός των FoXP3+ Treg κυττάρων αλλά και η έκφραση του FoXP3 των Τ κυττάρων ειδικά αυτών που απομονώνονται σε υλικό από πνεύμονα.  Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν στην άποψη ότι η σαρκοείδωση συνοδεύεται από ανεπάρκεια της φυσικής ανοσορρυθμιστικής λειτουργίας, αλλά εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιο αν αυτή η ανεπάρκεια παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της σαρκοειδικής φλεγμονής.

Το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) είναι μια πεπτιδική ορμόνη με γνωστή ανοσορρυθμιστική δράση στις χρόνιες φλεγμονές.  Η χορήγηση εισπνοών VIP σε ασθενείς με σαρκοείδωση οδήγησε σε βαθμιαία αύξηση του αριθμού των CD4+CD127-CD25+ Treg κυττάρων και σε ελάττωση της παραγωγής TNF από τα κύτταρα του πνεύμονα.  Εξ άλλου πειραματικές μελέτες απέδειξαν την ιδιότητα του VIP να μετατρέπει in vitro τα άωρα CD4+CD25- T κύτταρα σε CD4+CD25+FoxP3+ Treg κύτταρα.  Οι μελέτες αυτές οδήγησαν τους Prasse et al να προτείνουν την εισπνοή VIP ως μέθοδο θεραπείας πνευμονικών νοσημάτων ανοσολογικής αιτιολογίας μεταξύ των οποίων και της σαρκοείδωσης.

Σε μια ομάδα ασθενών με σαρκοείδωση χωρίς σύνδρομο Löfgen βρέθηκε ελαττωμένος αριθμός NK T κυττάρων στο αίμα, τους λεμφαδένες και τον πνευμονικό ιστό.  Το αποτέλεσμα οδήγησε τους συγγραφείς να διατυπώσουν την άποψη ότι η ανεπάρκεια ΝΚ Τ κυττάρων συμβάλλει στην εμφάνιση χρόνιας ενεργού φυματίωσης.

Συμφυής ανοσία

Ο ρόλος της συμφυούς ανοσίας στην παθογένεια της σαρκοείδωσης  έχει ελάχιστα μελετηθεί με εξαίρεση την ούτως καλούμενη κατάσταση πρώτης απόκρισης (first-responder status) της συμφυούς άνοσης απόκρισης στην κάκωση ή τη λοίμωξη και τη λειτουργία της ρύθμισης της προσαρμοζόμενης ανοσίας.  Υπάρχει η άποψη πως τα δενδριτικά κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της σαρκοείδωσης αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία που στηρίζουν αυτή την ιδέα είναι περιορισμένα.  Υπάρχουν αρκετές μελέτες που δείχνουν πως οι υποδοχείς TLR εμπλέκονται στη ρύθμιση της συμφυούς άνοσης απόκρισης σε ασθενείς με σαρκοείδωση.  Σε μια μελέτη βρέθηκε πως ο πολυμορφισμός των TLR2 συνδέεται με αυξημένη έκφραση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών TNF, IL-12 και IL-6 στα μονοκύτταρα του αίματος ασθενών με σαρκοείδωση.  Σε άλλη εργασία οι συγγραφείς του άρθρου βρήκαν ότι η διέγερση των TLR2 με αμυλοειδές Α του ορού (SAA) προάγει την παραγωγή TNF.

Αν και αρκετές μελέτες δείχνουν πως η συμφυής άνοση απόκριση έχει κρίσιμη θέση στην ανοσοπαθογένεια της σαρκοείδωσης, οι μηχανισμοί δεν έχουν σαφώς διευκρινιστεί.

Μηχανισμοί της ίνωσης

Το δυσάρεστο κλινικό αποτέλεσμα της κοκκιωματώδους φλεγμονής στη σαρκοείδωση είναι ότι καταλήγει σε ίνωση του πνεύμονα, της καρδιάς και του ήπατος.  Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ινωτική κατάληξη δεν είναι, αν μάλιστα λάβουμε υπόψη πως η IFN-γ που απελευθερώνεται στα σημεία της κοκκιωματώδους φλεγμονής, δρα ανασταλτικά στον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και την εναπόθεση διάμεσης θεμέλιας ουσίας (κολλαγόνου).  Αντίθετα άλλες κυτταροκίνες όπως οι TGF-β, IGF-1 και μεταλλοπρωτεϊνάσες που εκκρίνονται στα σημεία σαρκοειδικής φλεγμονής επάγουν την ινωτική διεργασία.  Υπάρχουν ενδείξεις πως σε ασθενείς με ίνωση από σαρκοείδωση τα κυψελιδικά μακροφάγα εκφράζουν ένα εναλλακτικό Μ2 φαινότυπο που χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση χημειοκινών, όπως η CCL-18, που προάγει την αναδιαμόρφωση των αεραγωγών ευνοώντας την ίνωση (εδώ να βάλω βιβλιογραφία από το ιδεα μεδικαλ).

Με δεδομένο την έλλειψη Th2 κυττάρων που εκφράζουν την IL-4, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι ίσως οι ιντερλευκίνες IL-10 και IL-13 προάγουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων σε προϊνωτικό φαινότυπο.

Είναι φανερό ότι πρέπει να εντατικοποιηθεί η έρευνα όσον αφορά στους σημαντικούς μηχανισμούς ίνωσης στη σαρκοείδωση ώστε να προληφθεί η τελική ίνωση.

Summary

Immunology of sarcoidosis.  Anthony Papaconstantinou

Sarcoidosis is a multisystem inflammatory disease characterized by noncaseating granulomas.  The disease most commonly affects the lungs, lymph nodes, eyes and skin.  Immunologic hallmarks of the disease include highly polarized expression of cytokines produced by Th1 cells and TNF at sites of inflammation.  By contrast cytokines released by Th2 cells are downregulated.  The role of Treg cells as well as innate immune mechanisms remains uncertain.  Finally, mMore research effort is necessary to define the mechanisms of fibrosis in sarcoidosisa.

Περίληψη

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.  Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής.  Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2

 

Βιβλιογραφία

 

 

Van de Kamer JH, ten Bokkel Huinink H, Weijers HA. Rapid method for the determination of fat in feces. J Biol Chem. 1949, 177:347-355.

Walters MP, Kelleher J, Gilbert J, Littlewood JM. Clinical monitoring of steatorrhea in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1990, 65:99-102 (Full text)

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

 
Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.