|
ΕΠΙΚΑΙΡΟ
ΑΡΘΡΟΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (NEWSREVIEW) Βιβλιογραφική
αναφορά (Citation)
|
|
IDEA Medical Newsletter 2011:32,1. Available at https://www.idea-lab.gr/newslet201103201.htm
|
American Academy
of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting
Ενδιαφέρουσες ανακοινώσειςΑνοσολογία της
σαρκοείδωσης
Αντώνης
Παπακωνσταντίνου
Νέα
μέθοδος διάγνωσης της αλλεργίας στην αραχίδα (φυστίκι)
New test for
peanut allergy a step forward
American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting:
Abstract 267. Presented 19
March
2011.
Μια νέα εργαστηριακή εξέταση που προσδιορίζει IgE αντισώματα έναντι
συγκεκριμένων πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας (αράπ. φυστικιού)
είναι
περισσότερο αξιόπιστη από τις παλιότερες στην
ανίχνευση ασθενών με σοβαρές αλλεργίες.
Σε μελέτη των Wood et al, που διεξήχθη
στο Johns Hopkins Pediatric Allergy Clinic μεταξύ των
ετών 2003 και 2010, ελέγχθηκαν
61 παιδιά για ειδικά IgE αντισώματα
έναντι 4 πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας: Arah1, Arah2, Arah3 και Arah8. Χρησιμοποιήθηκε
η μέθοδος ImmunoCAP. Ολοι οι
ασθενείς ήταν θετικοί με τη μέθοδο RAST στην αραχίδα
(ειδική IgE ≥ 35 kUa/L) και υποβλήθηκαν
σε δοκιμασία πρόκλησης με αραχίδα κατά τη διάρκεια της μελέτης.
Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η μέτρηση της ειδικής IgE για αραχίδα με την
κλασσική μέθοδο δεν ήταν αξιόπιστος δείκτης όταν
συγκρίθηκε με τα αποτελέσματα του τεστ πρόκλησης. Συγκεκριμένα τα παιδιά με αρνητικό τεστ
πρόκλησης είχαν διάμεση τιμή ειδικής IgE 1,32 kUa/L. Η διάμεση
τιμή για τα παιδιά με θετική δοκιμασία πρόκλησης ήταν 1,34 (p=0,50). Δηλαδή δεν
υπήρχε στατιστική διαφορά τιμών ειδικής IgE για την
αραχίδα μεταξύ των δύο ομάδων.
Η εξέταση για ειδικές IgE έναντι των
πρωτεϊνικών συστατικών της αραχίδας έδειξε ότι αυξημένα
επίπεδα ειδικής αντι-Arah2 πρωτεΐνης
ανευρίσκονται σε όσους έχουν αρνητικό τεστ πρόκλησης σε σύγκριση με τους θετικούς (p<0,01). Συγκεκριμένα
υψηλή Arah2 ανιχνεύει μέχρι 86% των αρνητικών στη δοκιμασία
πρόκλησης.
Αντίθετα, τα ειδικά IgE αντι-Arah8 αντισώματα ήταν
αυξημένα στους ασθενείς με θετικό τεστ πρόκλησης, δηλ. η υψηλή τιμή ειδικής
αντι-Arah8 IgE είναι
ενδεικτική αληθούς αλλεργίας στην αραχίδα. Όταν το αποτέλεσμα αυξημένης Arah8 συνδυάστηκε
με
φυσιολογική τιμή Arah2 ανίχνευσε
σωστά το 94% των ασθενών με θετική δοκιμασία πρόκλησης.
Οι
ασθματικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο
εμφάνισης καρδιοπάθειας και διαβήτη
Asthmatics have
an increased risk for heart disease, diabetes
American Academy
of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2011 Annual Meeting: Abstract 293.
Presented 20 March
2011
Η πρώτη πληθυσμιακή μελέτη για το άσθμα και τις
συναφείς προφλεγμονώδεις καταστάσεις αποκάλυψε ότι οι ασθματικοί έχουν
διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη και 50% μεγαλύτερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου από
τους μη ασθματικούς.
Χρησιμοποιήθηκε το αρχείο
του Rochester Epidemiological Project, μιας βάσης δεδομένων
που υπάρχει στη Mayo Clinic στο Rochester, Minnesota, για τη μελέτη ενηλίκων και παιδιών με άσθμα. Οι ασθματικοί είχαν
νοσηλευτεί και υποβληθεί σε θεραπεία
μεταξύ των ετών 1964 και 1983.
Εξετάστηκε η επίπτωση καρδιοπάθειας, διαβήτη, ρευματοειδούς
αρθρίτιδας και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Συνολικά στη μελέτη
περιλήφθηκαν 2400 ασθματικοί ασθενείς και 4800 μάρτυρες που
δεν παρουσίασαν άσθμα.
Η έρευνα στηρίχθηκε στην υπόθεση ότι
ίσως το άσθμα, με την έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως
της ιντερλευκίνης-6, παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση
στεφανιαίας νόσου. Επί πλέον οι
προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες των Th-17 κυττάρων, που
εμπλέκονται
στην εξέλιξη του άσθματος (IDEA Medical Newsletter 2009:3,1. Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20090301.htm), αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για εμφάνιση ρευματοειδούς αρθρίτιδας
και φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.
Τα αποτελέσματα
δείχνουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για σακχαρώδη διαβήτη και στεφανιαία νόσο ήταν
2,12 και 1,46 αντίστοιχα (p=0.00002 και p=0,027).
Ο σχετικός κίνδυνος για
ρευματοειδή αρθρίτιδα ήταν 1,4 και για φλεγμονώδη νόσου του εντέρου 1,3 αλλά οι τιμές
αυτές δεν δείχνουν στατιστικά σημαντική απόκλιση. Οι συγγραφείς πιστεύουν πως το αποτέλεσμα
αυτό οφείλεται στο μικρό δείγμα πασχόντων από ρευματοειδή
αρθρίτιδα ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αφού οι ασθένειες αυτές είναι
πολύ σπανιότερες από το άσθμα.
Περίληψη
Η σαρκοείδωση είναι
πολυσυστηματική φλεγμονώδης
νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική
τυροειδοποίηση. Η νόσος προσβάλλει
συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα. Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά
της νόσου περιλαμβάνεται η
έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής. Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες
που απελευθερώνονται από τα Th2 κύτταρα. Ο ρόλος των Treg κυττάρων καθώς και των
μηχανισμών της συμφυούς ανοσίας παραμένει
αβέβαιος. Τέλος μεγαλύτερες
προσπάθειες πρέπει να καταβληθούν προκειμένου να διευκρινιστούν οι μηχανισμοί
ίνωσης στη σαρκοείδωση.
Εισαγωγή
Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης
νόσος που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό κοκκιωμάτων (φυμάτια) χωρίς τη
χαρακτηριστική κεντρική νέκρωση της φυματίωσης (τυροειδοποίηση). Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους
πνεύμονες, τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.
Ανοσοπαθολογία
Ο σχηματισμός
κοκκιωμάτων αρχίζει από τα φαγοκύτταρα της συμφυούς ανοσολογικής απόκρισης
που εκφράζουν υποδοχείς αναγνώρισης προτύπου, όπως είναι οι υποδοχείς δίκην toll (TLR).. Τα
φαγοκύτταρα προσπαθούν να ενσωματώσουν το υποκινητικό παθογόνο και να προετοιμάσουν τo προσαρμοζόμενo ανοσοποιητικό
σύστημα παρουσιάζοντας τα ξένα αντιγόνα στην επιφάνεια των MHC μορίων τάξης Ι ή ΙΙ. Ανάλογα με το παθογόνο αίτιο και διάφορους γενετικούς παράγοντες και
επιγενετικούς παράγοντες η επικρατούσα προσαρμοζόμενη άνοση αντίδραση είναι Th1 είτε Th2 είτε Th17, ανάλογα με τον τύπο των Τ κυττάρων που
ενεργοποιούνται. Όταν
επικρατεί η ενεργοποίηση των Th1 κυττάρων αναφερόμαστε σε Th1 άνοση απόκριση (εδώ
βιβλιογραφία από ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ). Η επακόλουθη απελευθέρωση προφλεγμονωδών
κυτταροκινών από τα κύτταρα της συμφυούς και της προσαρμοζόμενης ανοσίας κατευθύνει το
σχηματισμό κοκκιωμάτων.
Στη σαρκοείδωση τα κοκκιώματα αποτελούνται από
επιθηλιοειδή κύτταρα, μονοπύρηνα και CD4+ Τ κύτταρα με λίγα περιφερικά CD8+ Τ κύτταρα.
Το ποσοστό των Τ λεμφοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) είναι αυξημένο και τυπικά αποτελεί το 20-60%
του συνολικού αριθμού κυττάρων.
Επικρατούν τα CD4+ κύτταρα
και ο λόγος CD4+:CD8+ κυττάρων που φυσιολογικά είναι 2:1 σε ασθενείς
με σαρκοείδωση ανέρχεται σε
> 3:1.
Th1 πόλωση
Είναι πλέον
τεκμηριωμένο ότι η κοκκιωματώδης φλεγμονή της σαρκοείδωσης συνδέεται με
μεγάλη παραγωγή κυτταροκινών που συνοδεύουν την Th1 άνοση απόκριση (Th1 πόλωση).
Η έκκριση IL-12, IL-18 και IL-27 που ενισχύουν την Th1 απόκριση είναι αυξημένη. Ιδιαίτερα αυξημένη είναι η έκκριση
ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) που είναι
η χαρακτηριστική κυτταροκίνη που εκκρίνεται από τα βοηθητικά Τ κύτταρα τύπου
1. Η IFN-γ ενεργοποιεί τα μακροφάγα και δρα συνεργικά με
άλλες κυτταροκίνες (όπως ο TNF) στη θανάτωση των μικροβίων. Οι
ιντερλευκίνες IL-2 και IL-15, που επίσης υπερεκκρίνονται στη σαρκοείδωση
ενισχύουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων και ελαττώνουν το ρυθμό
απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) τους. Τα CD8+ T κύτταρα που
εκφράζουν την IFN-γ συμβάλλουν
στη Th1 πόλωση που παρατηρειται στη
σαρκοείδωση. Στα ίδια
πλαίσια στους πάσχοντες εμφανίζεται αυξημένη παραγωγή του μεταγραφικού
παράγοντα STAT1, που
ρυθμίζει τη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων. (Όταν μπεί η
βιβλιογραφία να αλλαχθεί η σειρά αυτών των ιντερλευκινών για να μη μοιάζει με
το αρχικό κείμενο).
Αντίθετα οι
ιντερλευκίνες IL-4 και IL-5 των Th2 κυττάρων υποεκκρίνονται. Ομοίως υποεκκρίνονται στον τόπο της
φλεγμονής οι περισσότερες χημειοκίνες και οι υποδοχείς χημειοκινών που
σχετίζονται με την Th2 άνοση
απόκριση. Εξαίρεση, τουλάχιστον για μια υποομάδα
ασθενών, αποτελεί η IL-13 που
επίσης παράγεται από τα Th2 T λεμφοκύτταρα.
Ο ρόλος των Th17 στη σαρκοείδωση παραμένει αδιευκρίνιστος. Έχει αναφερθεί από ορισμένους συγγραφείς
ότι, εκτός από την Th1 πόλωση, τα CD4+ κύτταρα του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος
παρουσίαζαν
χαρακτηριστικά συμβατά με Th17 πόλωση και πιθανόν τα Th17 Τ κύτταρα συμμετέχουν στο σχηματισμό
κοκκιωμάτων. Αντίθετα
σε άλλη εργασία βρέθηκε μειωμένη έκφραση του mRNA της IL-17A στα CD4+ βρογχοκυψελιδικά κύτταρα σε πάσχοντες από
σαρκοείδωση σε σχέση με φυφυσιολογικούς μάρτυρες. Γενικά όλα τα ως σήμερα γνωστά
εργαστηριακά ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι η σαρκοείδωση είναι νόσημα που
χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από Th1 πόλωση.
Επί πλέον οι κλινικές παρατηρήσεις ενισχύουν την
άποψη ότι η Th1 πόλωση
είναι τυπικό και παθογενετικό γνώρισμα της σαρκοείδωσης. Η θεραπευτική χρήση βιολογικών παραγόντων
που ενισχύουν την Th1 απόκριση,
όπως οι IFN-α, IFN-γ και IL-2 σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση πρωτοεμφανιζόμενης ή
υποτροπιάζουσας σαρκοείδωσης. Το ίδιο
έχει παρατηρηθεί με την αποκατάσταση της ανοσίας μετά από χορήγηση εντατικής
αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART). Τέλος η συσχέτιση
της σαρκοείδωσης με την 5q-μυελοδυσπλασία με εξάλειψη γονιδίων που
κωδικοποιούν Th2
κυτταροκίνες, όπως η IL-4, ενισχύουν
τη σημασία της Th1 πόλωσης
στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.
Ρόλος του TNF
Ο παράγων
νέκρωσης όγκων (TNF) έίναι γνωστός
μεσολαβητής σχηματισμού κοκκιωμάτων.
Κύτταρα από πνεύμονα ασθενών με σοβαρή ή προϊούσα σαρκοείδωση
απελευθερώνουν ex vivo μεγαλύτερες
ποσότητες TNF σε σχέση με
ασθενείς στους οποίους η νόσοςείναι ανενεργός. Θεραπεία με αναστολείς του TNF σε πάσχοντες από σαρκοείδωση είχε ως αποτέλεσμα
βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και υποχώρηση των εξωπνευμονικών
εκδηλώσεων, γεγονός που τεκμηριώνει τη σημασία αυτής της κυτταροκίνης στην
παθογένεια της νόσου. Αντίθετα άλλες
προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως η IL-1, o MIF και η IL-6, αν και υπερεκκρίνονται, δεν έχουν ξεκάθαρα
ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.
Παράλληλα με
την υπερέκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών σε πάσχοντες από σαρκοείδωση
παρατηρείται υπερπαραγωγή από τα κύτταρα του πνεύμονα μεταγραφικών παραγόντων
της οικογένειας NFκΒ. Αντίθετα υπάρχει ελαττωμένη παραγωγή του
αντιφλεγμονώδους μεταγραφικού παράγοντα PPAR-γ.
Ανοσορρυθμιστικά
κύτταρα
Τα Τ
ρυθμιστικά κύτταρα (Treg) περιορίζουν
την άνοση απόκριση καταστέλλοντας τη λειτουργία τόσο των υπεύθυνων
παρουσίασης αντιγόνου κυττάρων όσο και των τελικών Effector T κυττάρων.
Μια ομάδα αυτών των φυσικά υπαρχόντων κυττάρων είναι FoxP3 θετικά καταστέλλουν την παραγωγή προφλεγμονωδών
κυτταροκινών και αναστέλλουν το σχηματισμό κοκκιωμάτων in
vitro.
(να βάλω
βιβλιογραφια ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ)
Σε ασθενείς
με σαρκοείδωση βρέθηκε ότι είναι ελαττωμένος ο αριθμός των FoXP3+ Treg κυττάρων αλλά και η έκφραση του FoXP3 των Τ κυττάρων ειδικά αυτών που απομονώνονται
σε υλικό από πνεύμονα. Τα
ευρήματα αυτά συνηγορούν στην άποψη ότι η σαρκοείδωση συνοδεύεται από
ανεπάρκεια της φυσικής ανοσορρυθμιστικής λειτουργίας, αλλά εξακολουθεί να
παραμένει αβέβαιο αν αυτή η ανεπάρκεια παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση
της σαρκοειδικής φλεγμονής.
Το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) είναι μια πεπτιδική ορμόνη με γνωστή
ανοσορρυθμιστική δράση στις χρόνιες φλεγμονές. Η χορήγηση εισπνοών VIP σε ασθενείς με σαρκοείδωση οδήγησε σε βαθμιαία
αύξηση του αριθμού των CD4+CD127-CD25+ Treg κυττάρων και σε ελάττωση της παραγωγής TNF από τα κύτταρα του πνεύμονα. Εξ άλλου πειραματικές μελέτες απέδειξαν
την ιδιότητα του VIP να
μετατρέπει in vitro τα άωρα CD4+CD25- T κύτταρα σε CD4+CD25+FoxP3+ Treg κύτταρα.
Οι μελέτες αυτές οδήγησαν τους Prasse et al να προτείνουν την εισπνοή VIP ως μέθοδο
θεραπείας πνευμονικών νοσημάτων ανοσολογικής αιτιολογίας μεταξύ των οποίων
και της σαρκοείδωσης.
Σε μια ομάδα
ασθενών με σαρκοείδωση χωρίς σύνδρομο Löfgen βρέθηκε ελαττωμένος αριθμός NK T κυττάρων στο
αίμα, τους λεμφαδένες και τον πνευμονικό ιστό. Το αποτέλεσμα οδήγησε τους συγγραφείς να διατυπώσουν την άποψη
ότι η ανεπάρκεια ΝΚ Τ κυττάρων συμβάλλει στην εμφάνιση χρόνιας ενεργού
φυματίωσης.
Συμφυής ανοσία
Ο ρόλος της
συμφυούς ανοσίας στην παθογένεια της σαρκοείδωσης έχει ελάχιστα μελετηθεί με εξαίρεση την ούτως καλούμενη
κατάσταση πρώτης απόκρισης (first-responder status) της συμφυούς άνοσης απόκρισης στην κάκωση ή τη
λοίμωξη και τη λειτουργία της ρύθμισης της προσαρμοζόμενης ανοσίας.
Υπάρχει η άποψη πως τα δενδριτικά κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην
παθογένεια της σαρκοείδωσης αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία που στηρίζουν αυτή την
ιδέα είναι περιορισμένα. Υπάρχουν
αρκετές μελέτες που δείχνουν πως οι υποδοχείς TLR εμπλέκονται στη ρύθμιση της συμφυούς άνοσης
απόκρισης σε ασθενείς με σαρκοείδωση.
Σε μια μελέτη βρέθηκε πως ο πολυμορφισμός των TLR2 συνδέεται με αυξημένη έκφραση των
προφλεγμονωδών κυτταροκινών TNF, IL-12 και IL-6 στα μονοκύτταρα του αίματος ασθενών με
σαρκοείδωση. Σε άλλη
εργασία οι συγγραφείς του άρθρου βρήκαν ότι η διέγερση των TLR2 με αμυλοειδές Α του ορού (SAA) προάγει την παραγωγή TNF.
Αν και
αρκετές μελέτες δείχνουν πως η συμφυής άνοση απόκριση έχει κρίσιμη θέση στην
ανοσοπαθογένεια της σαρκοείδωσης, οι μηχανισμοί δεν έχουν σαφώς
διευκρινιστεί.
Μηχανισμοί
της ίνωσης
Το δυσάρεστο κλινικό
αποτέλεσμα της κοκκιωματώδους φλεγμονής στη σαρκοείδωση είναι ότι καταλήγει
σε ίνωση του πνεύμονα, της καρδιάς και του ήπατος. Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ινωτική κατάληξη δεν είναι, αν μάλιστα λάβουμε υπόψη πως η IFN-γ που απελευθερώνεται στα σημεία της
κοκκιωματώδους φλεγμονής, δρα ανασταλτικά στον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών
και την εναπόθεση διάμεσης θεμέλιας ουσίας (κολλαγόνου).
Αντίθετα άλλες κυτταροκίνες όπως οι TGF-β, IGF-1 και μεταλλοπρωτεϊνάσες που εκκρίνονται στα
σημεία σαρκοειδικής φλεγμονής επάγουν την ινωτική διεργασία. Υπάρχουν
ενδείξεις πως σε ασθενείς με ίνωση από
σαρκοείδωση τα
κυψελιδικά μακροφάγα εκφράζουν ένα εναλλακτικό Μ2 φαινότυπο που
χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση χημειοκινών, όπως η CCL-18, που προάγει την αναδιαμόρφωση των αεραγωγών
ευνοώντας την ίνωση (εδώ να βάλω
βιβλιογραφία από το ιδεα μεδικαλ).
Με δεδομένο την έλλειψη Th2 κυττάρων που εκφράζουν την IL-4, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι ίσως οι
ιντερλευκίνες IL-10 και IL-13 προάγουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων σε προϊνωτικό φαινότυπο.
Είναι φανερό ότι πρέπει να
εντατικοποιηθεί η έρευνα όσον
αφορά στους σημαντικούς μηχανισμούς ίνωσης στη σαρκοείδωση ώστε να
προληφθεί η τελική ίνωση.
Summary
Immunology of sarcoidosis. Anthony Papaconstantinou
Sarcoidosis
is
a
multisystem
inflammatory
disease
characterized
by
noncaseating
granulomas. The
disease
most
commonly
affects
the
lungs,
lymph
nodes,
eyes
and
skin. Immunologic
hallmarks
of
the
disease
include
highly
polarized
expression
of
cytokines
produced
by
Th1
cells
and
TNF
at
sites
of
inflammation. By
contrast
cytokines
released
by
Th2
cells
are
downregulated. The
role
of
Treg
cells
as
well
as
innate
immune
mechanisms
remains
uncertain. Finally, mMore
research
effort is
necessary
to
define
the
mechanisms
of
fibrosis
in
sarcoidosisa.
Περίληψη
Η σαρκοείδωση είναι
πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό
κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.
Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς
και το δέρμα. Στα ιδιαίτερα
ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην
παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF
στα σημεία της φλεγμονής. Αντίθετα
είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2
Βιβλιογραφία
Van
de Kamer JH, ten Bokkel Huinink H, Weijers HA. Rapid method for the
determination of fat in feces. J Biol Chem. 1949, 177:347-355.
Walters MP, Kelleher
J, Gilbert J, Littlewood JM. Clinical monitoring of steatorrhea in cystic
fibrosis. Arch Dis
Child 1990,
65:99-102 (Full text)
► Επιστροφή στην
πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter
|